Zuid-Holland laadpas nodig?
Vul 1 van onderstaande formulieren in.

Let op: deze formulieren zijn alleen geldig voor klanten die in één van de aangesloten gemeentes in Nederland wonen of werken. Éénmaal na aanvraag wordt/ worden de laaddruppel(s) binnen 10 werkdagen verzonden.

Ik ben een nieuwe klant.

Aanvraagformulier

Onderwerp *

Source *

Partner entity *

Legal entity 50five *

Job type *

Laadpas/druppel

Charging Card

Hoeveel laadpassen wilt u aanvragen? *

U kunt maximaal 5 laaddruppels per aanvraag bestellen.

In welke gemeente woont of werkt u? *

Indien de gemeente waarin u woont of werkt hier niet tussen staat komt u niet in aanmerking voor de Zuid-Holland laadpas. De SGZH laadpas kan alleen aangevraagd worden door klanten die in één van de aangesloten gemeentes wonen of werken.

Uw voor- en achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Straatnaam en huisnummer *

Bijvoorbeeld: Janssenstraat 1. Inclusief eventuele toevoeging (bijv. Janssenstraat 16A).

Postcode *

Bijvoorbeeld: 1234AB

Plaats *

Land

Let op: dit formulier is uitsluitend bedoeld voor klanten in Nederland.

IBAN rekeningnummer *

De kosten voor openbaar laden worden gefactureerd en afgeschreven van deze rekening. Door uw IBAN te verstrekken, verleent u toestemming voor automatische incasso.

Naam rekeninghouder *

Verklaring juistheid ingevulde gegevens *

Hierbij verklaar ik dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld.

Gegevensverwerking *

Ja, ik geef toestemming voor het gebruik van persoonsgegevens en het delen ervan met de facturerende partij, Threeforce BV in overeenstemming met het 50five privacybeleid en de algemene voorwaarden van 50five.

Verzenden

Ik ben al klant.