Zuid-Holland laadpas nodig?
Vul 1 van onderstaande formulieren in.

Let op: deze formulieren zijn alleen geldig voor klanten die in één van de aangesloten gemeentes in Nederland wonen of werken. Éénmaal na aanvraag wordt/ worden de laaddruppel(s) binnen 10 werkdagen verzonden.

Ik ben een nieuwe klant.

Form

Onderwerp *

Source *

Partner entity *

Legal entity 50five *

Job type *

Laadpas/druppel

Charging Card

Hoeveel laadpassen wilt u aanvragen? *

U kunt maximaal 5 laaddruppels per aanvraag bestellen.

In welke gemeente woont of werkt u? *

Indien de gemeente waarin u woont of werkt hier niet tussen staat komt u niet in aanmerking voor de Zuid-Holland laadpas. De SGZH laadpas kan alleen aangevraagd worden door klanten die in één van de aangesloten gemeentes wonen of werken.

Your first and last name *

Email address *

Phone number *

Street name and house number *

Bijvoorbeeld: Janssenstraat 1. Inclusief eventuele toevoeging (bijv. Janssenstraat 16A).

Postcode *

Bijvoorbeeld: 1234AB

Place *

Land

Let op: dit formulier is uitsluitend bedoeld voor klanten in Nederland.

IBAN rekeningnummer *

Public charging fees are invoiced and debited from this account. By providing your IBAN, you authorize direct debit.

Naam rekeninghouder *

Declaration of correctness of entered data *

I hereby declare that I have completed this form truthfully.

Data processing *

Yes, I agree to the use of personal data and its sharing with the billing party, Threeforce BV, in accordance with the 50five privacy policy and the algemene voorwaarden van 50five.

Send

Ik ben al klant.

Aanvraagformulier