50five laaddruppel nodig?
Vul 1 van onderstaande formulieren in.

Let op: deze formulieren zijn alleen geldig voor klanten die in Nederland wonen. Éénmaal na aanvraag wordt/ worden de laaddruppel(s) binnen 10 werkdagen verzonden.

Ik ben een nieuwe klant.

Aanvraagformulier

Onderwerp *

Source *

Partner entity

Legal entity 50five *

Job type *

Laadpas/druppel

Charging Tag

Hoeveel laaddruppels wilt u aanvragen? *

U kunt maximaal 5 laaddruppels per aanvraag bestellen.

Per laaddruppel betaalt u eenmalig €7,95 incl. BTW voor de laaddruppel en verzending. Daarnaast betaalt u €3,03 incl. BTW per maand voor thuis- en publiek laden.

Uw voor- en achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Straatnaam en huisnummer *

Bijvoorbeeld: Janssenstraat 1. Inclusief eventuele toevoeging (bijv. Janssenstraat 16A).

Postcode *

Bijvoorbeeld: 1234AB

Plaats *

Land

Let op: dit formulier is uitsluitend bedoeld voor klanten in Nederland.

IBAN rekeningnummer *

De kosten voor openbaar laden worden gefactureerd en afgeschreven van deze rekening. Door uw IBAN te verstrekken, verleent u toestemming voor automatische incasso.

Naam rekeninghouder *

Verklaring juistheid ingevulde gegevens *

Hierbij verklaar ik dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld.

Akkoord kosten *

Ik ga akkoord met de eenmalige kosten van €7,95 incl. BTW (laaddruppel en verzending) en met een maandelijks laaddruppelabonnement van €3,03 incl. BTW voor thuis- en publiek laden. Na verzending wordt de aanvraag uitgevoerd en gefactureerd via de eerstvolgende abonnementsfactuur.

Gegevensverwerking *

Ja, ik geef toestemming voor het gebruik van persoonsgegevens en het delen ervan met de facturerende partij, Threeforce BV in overeenstemming met het 50five privacybeleid en de algemene voorwaarden van 50five.

Verzenden

Ik ben al klant.